高齢者福祉なんでも相談所 アンケートフォーム

高齢者福祉なんでも相談所アンケート

アンケートにご協力ください。

私たち「ふぉとりえ」のケアマネージャーは、「高齢になっても住み慣れた地域で今までと同じように生活をしていきたい」だれもがもっているそんな気持ちが実現できるような地域づくりのお手伝いをしたいと考えています。
そんなに遠くない昔にはみんなが集まっておしゃべりをした「えんがわ」や「いどばた」「路地」がありました。今、そのかわりになる「場所」つくりをするために、皆様のお知恵をお借りしたいと思います。そのために以下のアンケートにご協力いただければ嬉しいです。
参加自由のたまり場ですが、その時々のテーマがあり専門家に相談できるとしたら、どんな事に興味がおありですか?いくつでもよいのでチェックをつけて送信してください。

お客様情報の収集目的について詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧下さい。

1)健康に関することで興味のあるものにチェックをして下さい。

2)生活に関することで興味のあるものにチェックをして下さい。

3)介護に関することで興味のあるものにチェックをして下さい。

4)生きがいつくりに関することで興味のあるものにチェックをして下さい。

5)お客様情報をご記入下さい。

ご氏名

例:苗字 名前

フリガナ

例:ミョウジ ナマエ

電話番号

半角(ハイフンなし)/例:0521234567

メールアドレス

半角/例:abc@care.co.jp

担当からの返信

6)その他、ご希望のテーマがありましたらなんでも良いのでご記入ください。